SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : Dadi Suryadi
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 07 Juli 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Cikalang Gadang Rt. 03 Desa ............................. Kecamatan Tawang Kota Tasikmalaya.
Pada hari ini selasa tanggal 26 januari 2011 jam 09.00 pagi di depan kedua orang dan istri saya, saya menjatuhkan talak satu kepada istri saya (menceraikan dengan menjatuhkan talak satu) dengan alasan sebagai berikut :
Pertama saya sudah tidak bisa lagi mencupi biaya sehari-hari.
Kedua saya sudah tidak bisa membelikan sandang pangan apalagi papan.
Ketiga saya sudah tidak ada kecocokan atau keharmonisan dalan rumah tangga dengan istri saya yang bernama
Nama : Irma Andriyani
Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya 16 agustus 1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Burujul Rt/Rw 01/05 Desa Setiaratu Kecamatan Cibeureum Tasikmalaya
Dan mengenai anak saya di asuh oleh istri saya, saya sanggup memberi biaya sebesar Rp. 150.000 (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) setiap bulan.
Demikian suart pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani dan tidak ada paksaan dari siapun maupun pihak manapun dan apibila pernyataan ini saya langgar saya siap di tuntut didepan yang berwajib.
Tasikmalaya 26 januari 2011
Istri Irma Andriyani | Yang Membuat Pernyataan Dadi Suryadi |
Saksi
1. Aan Koswara
2. Nani Roani
Tidak ada komentar:
Posting Komentar